Formulaire de demande
Ce formulaire est réservé aux assurés du département de l'Ardèche.
La CPAM Ardèche vous offre dorénavant la possibilité d’adresser vos documents, nécessaires à l’instruction de votre dossier, en complétant le formulaire suivant.
Il est impératif de conserver les documents originaux, car ils constituent la preuve de la véracité de la déclaration. Dans le cadre de contrôles, la CPAM peut vous demander les documents originaux.
Quiconque se rendant coupable de fausse déclaration dans le but d’obtenir, ou de tenter d’obtenir, des prestations qui ne sont pas dues, pour soi-même ou pour un tiers, est passible d’une amande de 5.000€ (Article L114-13 du Code de la Sécurité Sociale).
En cas de questions et/ou demandes de renseignements, nous vous invitons à vous connecter sur le site Ameli.fr (une réponse vous sera apportée dans un délai de 48 heures) ou à contacter le 36 46.
Protection des données personnelles
Dans le cadre du « Formulaire d'envoi de documents en ligne », la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Ardèche met en oeuvre un traitement informatisé comportant des données vous concernant.
Les informations traitées ne sont accessibles qu'à des agents de l'Assurance Maladie soumis au secret professionnel, ou à des destinataires déterminés, dans le respect des dispositions règlementaires.
Elles sont conservées pendant les durées nécessaires à leur gestion et conforme aux dispositions en vigueur.
Conformément aux dispositions du Règlement Européen sur la Protection des Données (RGPD), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent ainsi que d'un droit à leurs limitations. Le droit d'opposition s'applique, sauf à ce que l'organisme justifie d'un motif légitime et impérieux comme un fondement légal obligeant leurs traitements.
Ces droits sont pris en compte sur demande écrite adressée au Directeur de l'organisme ou au Délégué à la Protection des Données :
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- DPO de la CPAM Ardèche - dpo.cpam-ardeche@assurance-maladie.fr
En cas de difficultés dans l'application des droits énoncés ci-dessus, toute personne peut introduire une réclamation auprès de l'autorité indépendante en charge du respect de la protection des données personnelles.
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